Doc. dr. Kristina Ryliškienė / MF archyvo nuotr.
„Vienas populiariausių migrenos mitų – kad esama stebuklingos tabletės, kuri viską išgydys. Kitas, prieš keletą metų sugriautas amerikiečių mokslininkų, – kad migrena prisidengiama norint išvengti darbinės, visuomeninės ar šeimyninės veiklos. Dar vienas – kad migrena labai lengvai gydoma. Taip tikrai nėra: migrena – tai liga visam gyvenimui. Mes neturime priemonės jai išgydyti, tačiau turime būdų ją suvaldyti. O bandant suvaldyti migreną, sudarant kompleksinio gydymo schemą, tenka gerokai paplušėti...“, – apie visuomenei vis dar mažai suprantamą, o neretai ir stigmatizuojamą ligą, jos diagnostiką bei gydymą mums sutiko papasakoti Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto (VU MF) docentė, VUL Santaros klinikų gydytoja neurologė dr. Kristina Ryliškienė.
Sergančiam migrena dažnai tenka išgirsti įvairiausių patarimų... Gerti daugiau vandens, „nestresuoti“, nerūkyti ir panašiai. Žinoma, savaime tai nėra blogi patarimai. Ir vis dėlto: kas iš tiesų yra migrena? Kodėl tai nėra „paprastas“ galvos skausmas?
Gali atrodyti, kad migrena yra susijusi su psichiatrija (dėl streso ar kitų emocinių išgyvenimų), tačiau šiuolaikinio modernaus gydymo egzistavimas įrodo, kad tai – tikra neurologinė liga, kuriai būdinga lėtinė eiga. Vis tik kokios migrenos priežastys yra nežinoma iki šiolei. Migrena priklauso pirminių galvos skausmų grupei. Tai reiškia, kad migrena sergančio paciento neurologinė apžiūra, visi klinikinėje praktikoje atliekami vaizdo ir laboratoriniai tyrimai yra normalūs. Migrenos sukeliami pakitimai – žymiai subtilesni, glūdintys skausminėje sistemoje – taip vadinamame migreniniame neuroniniame skausmo tinkle. Klasikinis apibrėžimas skamba taip: migrena – tai galvos skausmo susirgimas, pasireiškiantis priepuoliais, kurių metu skausmą lydi tam tikri fiziologiniai reiškiniai, turintys bendrinį migreninių požymių pavadinimą. Šiems požymiams priskiriamas jautrumas garsui ir šviesai, pykinimas ar vėmimas, ramybės poreikis, nes bet koks, netgi įprastas fizinis veiksmas didina skausmą.
Migrena gali turėti simptomų ne tik skausmo metu, bet ir prieš – tai vadinama prodromo faze. Po migrenos priepuolio seka postdromo fazė, tipiniai jos simptomai – galvos nebeskauda, tačiau savijauta vis tiek labai prasta. Negydytas skausmo periodas paprastai užima nuo 4 iki 72 val., o jeigu vertinsime visą skausmo priepuolį nuo pradžios iki galo, t. y. su prodromo ir postdromo fazėmis, tuomet gali susidaryti netgi 5 parų epizodas. Tipinės auros simptomai – regos, jutimo ir kalbos sutrikimai, kiekvienas dažniausiai trunkantis nuo 5 iki 60 minučių – gali pasireikšti prieš galvos skausmą, rečiau paties skausmo metu. Nedidelei daliai ligonių po auros pasireiškimo galvos iš viso gali neskaudėti.
Kaip migrena paveikia sergančiojo kasdienybę, jo gyvenimo kokybę?
Migrena sergančiajam tampa labai sudėtinga dalyvauti kasdienėje veikloje. Moksleivis neateis į mokyklą (didžiulė problema – abitūra, moksleivius ir jų artimuosius kamuoja nerimas, kaip išvengti stiprių priepuolių egzaminų metu, juk tai gali nulemti ateities planus), studentas praleis paskaitas, atsiskaitymus, darbuotojas negalės atvykti į darbą, o sukūrus šeimą, migrena sergantysis sunkiai atliks šeimyninius buities darbus ar užsiims vaikų priežiūra. Kitaip tariant, nukenčia paciento mokslas, studijos, karjera, šeimyninis gyvenimas. Plačiai žiūrint, migrena tampa ne tik vieno paciento, bet ir jo šeimos, pačių artimiausių, bendradarbių ir darbdavio problema, o tada – ir finansine našta valstybei, jeigu gydoma netinkamai. Taigi migrena kainuoja visiems.
Doc. dr. Kristina Ryliškienė / MF archyvo nuotr.
Pakalbėkime apie migrenos diagnostiką: kuo migrena skiriasi nuo, tarkime, įtampos arba klasterinio galvos skausmo?
Jūsų įvardinti susirgimai priklauso pirminiams galvos skausmams, jų priežastis – nežinoma, dažniausiai tai genetiškai nulemti susirgimai, kai struktūrinių pakitimų galvos vaizdinimo tyrimuose nenustatoma, o diagnozė grindžiama paciento pasakojimu. Pirminius skausmus vienija priepuolinė ar epizodinė eiga, o vienas nuo kito labiausiai jie skiriasi priepuolių stiprumu, trukme, lydinčiais reiškiniais ir fizinės veiklos poveikiu galvos skausmo stiprumui. Pirminių galvos skausmų grupė turi 4 pogrupius. Pirmajam priklauso įvairių tipų migrena (su aura, be auros, vestibiulinė, menstruacinė ir kt.). Senasis migrenos pavadinimas – „hemicrania“ – iš graikų kalbos išvertus reiškia „pusės galvos skausmas“. Taigi vienas kanoninių simptomų yra pusės galvos skausmas. Kitas kanoninis simptomas – pulsuojančio pobūdžio galvos skausmas. Tačiau daugiau nei prieš 20 metų atlikus pacientų nusiskundimų tyrimą paaiškėjo, kad šie kanoniniai simptomai – vienpusiškumas ir pulsavimas – yra mažiausiai specifiški. Specifiškiausiais migrenos simptomais šiandieną yra laikomi jautrumas garsui ir šviesai, pykinimas ar vėmimas, paciento negalėjimas atlikti bet kokios fizinės veiklos skausmo metu.
Antra grupė – įtampos tipo galvos skausmai, kurie gali būti epizodiniai ir lėtiniai. Būtent klasikinių kanoninių migrenos simptomų įtampos galvos skausmas neturi. Pagal lydinčius reiškinius, įtampos galvos skausmas – tik labai minimaliai „nuspalvintas“: galvą skauda (spaudžia), dažniausiai skausmas – abipusis, silpnas arba vidutinis, niekada nepykina (net menkas pykinimas nurodo, kad tai – migrena), jeigu yra jautrumas garsui, tuomet kartu nebus jautrumo šviesai, ir atvirkščiai (tik kažkuris vienas iš šių nusiskundimų gali būti). Dažnai pacientas turi abi skausmo rūšis, ir klinikinėje praktikoje neretai pasitaiko, kad silpnas įtampos galvos skausmas perauga į migrenos priepuolio epizodą. Todėl mokslinėje literatūroje kartais pasiginčijama, kad įtampos tipo galvos skausmas yra tiesiog silpna migrena.
Trečia galvos skausmų grupė – trigeminalinių autonominių cefalalgijų. Jai būdinga aiški skausmų lokalizacija (akiduobės srities ir apie ją esančių audinių – kaktos, smilkinio, viršutinio žandikaulio – skausmas). Taip pat priepuolio metu skaudamoje pusėje (pacientui dažniausiai skauda vieną ir tą pačią pusę per visą gyvenimą) užgula ar varva nosis, parausta ir ašaroja akis, o stipraus priepuolio atveju gali šiek tiek nusileisti viršutinis vokas, susiaurėti vyzdys. Tai yra vadinama autonominiais simptomais. Dažniausias grupės pavyzdys yra klasterinis galvos skausmas: šios ligos metu nepakeliamo stiprumo priepuoliai gali trukti nuo 15 minučių iki 3 valandų ir ligos paūmėjimų metu kartotis keletą kartų per parą, skausmą lydi autonominiai simptomai, o pacientas yra neramus. Pacientas gali sirgti keliomis pirminio galvos skausmo ligomis, pavyzdžiui migreną ir klasteriniu galvos skausmu.
Ketvirtai pirminių galvos skausmų grupei priklauso kiti reti pirminiai galvos skausmai, kurių pavadinimai dažniausiai nurodys skausmą provokuojantį veiksnį, pavyzdžiui, sukeltas šalčio, hipninis (pažadinantis miego metu, seniau vadintas „žadintuvo“ galvos skausmu), lytinės veiklos, fizinio aktyvumo, sukeltas kosulio, galvos ar veido suspaudimo ir kt. Kitų pavadinimuose bus nusakomas skausmo pobūdis ar kitos iliustruojančių apibūdinimų charakteristikos, pavyzdžiui, dūrio (seniau vadintas „ledo kirtiklio“), „monetos“ galvos skausmas.
Kai remdamiesi diagnostiniais kriterijais pacientui nustatome migreną, svarbu įvertinti jos dažnį, suskaičiuojant bet kokio pobūdžio galvos skausmo ir konkrečiai migrenines skausmo dienas. Prieš keletą dešimtmečių specialistų sutarimu buvo įvesta lėtinės migrenos diagnostinė kategorija, skirta apibrėžti „sunkiajam“ pacientui. Ši migrenos eiga nustatoma, jeigu bent 3 mėnesius iš eilės galvos skausmo (bet kokio tipo – įtampos, migrenos ar kitų) dienų susidaro 15 ir daugiau per mėnesį, o iš visų jų – bent 8 dienos migreninės.
Ar galima sakyti, kad migrena – paveldima liga? Kas išprovokuoja migreną?
Taip, yra genetinė migrenos predispozicija. Pacientui sergant migrena be auros, jo giminėje yra 2 kartus daugiau sergančiųjų migrena be auros, lyginant su bendra populiacija. Jeigu sergama migrena su aura, tuomet giminėje sergančiųjų migrena su aura yra net iki 4 kartų daugiau nei lyginant su bendra populiacija. Tikrai pasitaiko, kad pacientas nenurodo sergančių asmenų giminėje. Tačiau reikia turėti mintyje, kad ne visi yra linkę atvirauti apie savo sveikatos problemas, o jeigu sirgta jauname amžiuje – tuomet pasakotis apie tai jau gali būti nebeaktualu. Klausimas apie provokatorius yra labai dažnai užduodamas. Svarbu žinoti, kad konkrečiam pacientui yra būdingas jo migrenos priepuolių dažnis. Yra ligonių, kurie nuo jaunų dienų turi labai daug priepuolių, bet didžioji dalis pacientų serga tipinio dažnio migrena ir patiria 1-2 priepuolius per mėnesį. Pradinį dažnį visuomet pasitiksliname, nes tai yra geras priepuolius retinančio gydymo orientyras. Gerai žinoma, kad migrenos pablogėjimą gali sukelti tam tikros ligos, iš jų svarbiausios – padidėjęs kraujospūdis, bet kokios kilmės miego sutrikimai, nutukimas. Vaisingo amžiaus moterims tipinis „trigeris“ – menstruacijos bei su tuo susiję hormonų pakitimai (tai – priežastis, kodėl moterys migrena serga tris kartus dažniau nei vyrai). Išprovokuoti migreną taip pat gali išorinės aplinkybės: nerimą keliančios situacijos namie ir darbe, meteorologiniai svyravimai ir kiti įvairūs faktoriai.
Teko skaityti, kad migrenai daug įtakos turi vartojami tam tikri maisto produktai. Ar galite plačiau papasakoti apie tai?
Provokatoriais dažnai įvardijami tam tikri maisto produktai, kažkas saldaus, sūraus ir panašiai. Vis dėlto, tokie „food craving“ gali ištikti tiesiog prodromo fazės metu, kai galvos dar neskauda, bet galvos smegenų skausmo sistema jau yra aktyvi, todėl laikyti juos „trigeriais“ nėra visiškai teisinga. Alkoholis gali išprovokuoti priepuolį (pacientai dažniausiai jau būna pastebėję, kad problemas sukelia tam tikros alkoholio rūšys), tačiau reikia turėti mintyje, kad pats vienas alkoholis dažniausiai yra per silpnas provokatorius, jis tik vainikuoja visą provokatorių puokštę. Pavyzdžiui, alkoholis vartojamas švenčių metu, ir galbūt kartu su juo pacientas svečiuose ragauja jam neįprasto maisto, esama bendro tos dienos nuovargio, nueinama vėlai miegoti ir pan. Taip pat galvos skausmo klasifikacijoje yra išskiriamas ir tam tikrų cheminių medžiagų, esančių maiste, sukeliamas galvos skausmas, kuris nėra vadinamas migrena. Pavyzdžiui, kinų virtuvėje naudojamas priedas – glutamatas: jeigu jo suvalgius skauda galvą, skausmas ir traktuojamas kaip tiesiog glutamato sukeltas galvos skausmas.
Deja, nėra nustatytos universalios visiems migrena sergantiems pacientams veiksmingos dietos. Mityba turėtų būti sveika – reguliari, minimalus greitųjų angliavandenių vartojimas, pakankamas skysčių vartojimas, nedidelis maistinio kofeino vartojimas. Protarpinis badavimas nerekomenduojamas – galvos skausmai gali labai pablogėti. Jeigu vis tik norisi laikytis kažkokios dietos, galima pabandyti lengviausią – begliutenę. Specifinę dietą, pacientui tinkančią ne tiek dėl galvos skausmo, kiek dėl kitų (virškinamojo trakto, alerginių, odos) ligų gali padėti atrasti gydytojas dietologas.
Doc. dr. Kristina Ryliškienė / MF archyvo nuotr.
Pakalbėkime apie medikamentinį migrenos gydymą: kokių tipų jis būna, kokie vaistai skiriami dažniausiai?
Medikamentinis gydymas skirstomas į dvi pagrindines grupes: priepuolių suvaldymą ir retinimą. Vienas be kito šie gydymai nebus pilnaverčiai. Bendra statistika tokia, kad apie 40 % pacientų priepuolių gydymui vartoja kombinuotą gydymą, o tai reiškia, jog neturima vienos visiems tinkančios tabletės, kuri greitai nutrauktų priepuolį.
Priepuolių suvaldymui pasitelkiamas specifinis ir nespecifinis gydymas. Nespecifiniam gydymui naudojami įvairūs nesteroidiniai vaistai nuo skausmo ir uždegimo. Dažniausiai pasaulyje vartojamas vaistas – ibuprofenas. Specifinis gydymas – tai vaistų klasės, sukurtos gydyti konkrečiai migrenai. Jau tris dešimtmečius pasaulio ir Lietuvos rinkoje esama triptanų (Lietuvoje turime 6 triptanus iš 7, tad pasirinkimas – tikrai didelis), kurie veikia blokuodami neurogeninį uždegimą. Tipinis pavyzdys iš triptanų klasės – sumatriptanas. Vis tik triptanų veikimo stiprumo, greičio ir trukmės gali nepakakti, tai pat nereti ir nepageidaujami šalutiniai poveikiai. Šiuo metu laukiamos dvi naujos (JAV patvirtintos 2019-2020 m.) specifinių vaistų klasės – ditanai ir gepantai. Pirmasis gepantas Lietuvoje – rimegepantas – turi pasiekti pacientus jau šį rudenį. Gepantai veikia medžiagą, vadinamą CGRP (angl. Calcitonin Gene-Related Peptide): tai – prieš keletą dešimtmečių nustatytas neuropeptidas, paplitęs už visą skausmą atsakingoje trigemino-vaskulinėje sistemoje. Taigi migrenos priepuolio metu vartojami gepantai slopintų CGRP, ir priepuolis galėtų pasibaigti. Sunku prognozuoti, ar tai bus perversmas migrenos priepuolio gydyme, kadangi Europos gydytojai dar neturi praktikos. JAV klinicistų duomenis, gepantai pasižymi panašiu į triptanų veiksmingumu. Manoma, kad gepantai taps nauja galimybe pacientams, kurie prasčiau toleruoja triptanus ar jų negalima skirti dėl kontraindikacijų.
Kalbant apie priepuolių retinimą, jis gali būti nemedikamentinis arba medikamentinis (pastarasis taip pat skirstomas į nespecifinį ir specifinį). Angliškoje literatūroje yra taiklus esmines nemedikamentines rekomendacijas apibūdinantis akronimas – SEEDS (angl. sleep, excercise, eat, diary, and stress), nurodantis, kad miego režimas, reguliarus fizinis aktyvumas, ypač keliantis emocinį pasitenkinimą, reguliari mityba, galvos skausmo registravimas ir nemedikamentinis streso valdymas yra reikalingi kiekvienam pacientui. Sveika gyvensena atlieka „liūto darbą“, o jį gali pastiprinti 2 pagrindiniai papildai – magnio citratas ir kofermentas Q10, tačiau beveik 40 % pacientų tokių priemonių nepakanka ir būna reikalingas papildomas gydymas.
Nemedikamentiniam gydymui gali būti naudojami portatyviniai elektros srovę ar magnetines bangas generuojantys aparatai. FDA (angl. Food and Drug Administration) galvos skausmui yra patvirtinusi 5 tokius aparatus, Lietuvoje turime 2 iš jų (gydymas nėra kompensuojamas). Priklausomai nuo metodikos gali būti stimuliuojamas trišakis, pakaušinis, klajoklinis nervai, ranka (tai vadinama atokiąja neurostimuliacija), magnetinėmis bangomis veikiama pakaušinė sritis. Visi šie aparatai naudotini ir paties priepuolio metu, tačiau pagrindinė jų funkcija – retinanti. Pacientas turi naudoti juos reguliariai, pavyzdžiui, kartą ar kelis per dieną.
Vis tik dirbant su sunkiais pacientais gali reikėti galingesnių migreną retinančių vaistų. Keletą dešimtmečių yra naudojamas nespecifinis gydymas (pastarąjį sudaro 3 pagrindinės vaistų grupės: vaistai nuo depresijos, epilepsijos ir kraujospūdžio). Nuo 2019 m. migreną retinantis gydymas medikamentais yra patyręs perversmą. Esama dviejų specifiškai tik migrenai retinti sukurtų vaistų, blokuojančių CGRP ar jo receptorius: monokloninių antikūnų (biologinė terapija) ir jau minėtų gepantų. Monokloninių antikūnų šiuo metu pasaulyje yra 4 (3 iš jų kas mėnesį pacientui leidžiami į paodį, 1 – intraveninis). Lietuvos rinkoje turime net 2 į paodį leidžiamus vaistus, kurie turi puikių veikimo įrodymų ir dažniausiai gerą toleravimą, o kartą per mėnesį leidžiama injekcija – labai patogi naudoti.
Teko girdėti apie migrenos gydymą onabotulino toksino injekcijomis – papasakokite plačiau apie tai. Ar šis gydymas – toks pat veiksmingas kaip ir biologinė terapija?
Migrenos gydymas onabotulino toksino injekcijomis Lietuvoje nekompensuojamas, todėl praktikoje skiriamas gerokai rečiau nei to reikalautų migrenos sunkumas. Tai – nespecifinis gydymas: vaisto suleidžiama šalia nervinių galūnių, kuriose onabotulinas užblokuoja įvairių neuromediatorių, taip pat svarbių ir migrenos skausmui, išsiskyrimą. Gydymo onabotulinu rezultatams įvertinti reikės bent 2 leidimo ciklų kas 12 savaičių, o išvados apie vartojimo tęsimą daromos tik po antrojo leidimo, t. y. praėjus 6 mėnesiams nuo gydymo pradžios. Per leidimo ciklą padaroma 31 injekcija į fiksuotus ir 8 papildomus taškus. Taigi iš viso 39 dūriai kiekvieno ciklo metu, sunaudojama beveik 200 vienetų onabotulino. Akivaizdu, jog tai skirta sunkios migrenos gydymui, kuris Lietuvoje naudojamas kaip papildantis gydymą CGRP blokuojančiais monokloniniais antikūnais.
Norėčiau apibendrinti, kad migrenos gydymo paletė – labai plati, ir iš jos stengiamės kiekvienam pacientui parinkti jam labiausiai tinkamą gydymą.